持件人姓名：李青龙

 性别：男

 证件号码：22028319731104****

 归属地：吉林 吉林

 有效期：20

 遗失时间：2015-05-13

 备注：2015年5月13日因个人原因，本人身份证照片（手机拍的）以及本人签名、电话号和生活照一张被人骗去，还被骗签署了一份以文字形式的身份信息，自骗失当日起，任何以此身份证照片或身份证照片的复印件以及签名和电话号码和生活照和文字形式的身份信息，作身份证明或抵押、签署之具法律效力之文件均非本人授意或签署，若非本人持身份证原件和本人当面签名，包括2015年5月13日当天签署的身份文字信息和被骗的身份证照片或身份证照片的复印件及电话号码和生活照以及签名等，产生一切后果本人概不负责；此张身份证照片或复印件、电话号码以及 特此声明！