持件人姓名：康白

 性别：男

 证件号码：14231419880522****

 归属地：山西 大同

 有效期：个人证件永久

 遗失时间：2015-08-17

 备注：自遗失当日起，若非本人持证，任何以此证件产生一切后果本人概不负责；由此证件引起的一切法律责任，本人一概不予承担负责。特此严正声明！ 特此声明！