持件人姓名：李广

 性别：男

 证件号码：43112619790610****

 归属地：湖南 永州

 有效期：10年

 遗失时间：2016-11-15

 备注：遗失证件类型：二代身份证。身份证地址：湖南省宁远县保安乡李宅相村4组。自遗失当日起，任何以此身份证，作身份证明或抵押、签署之具法律效力之文件均非本人授意或签署，若非本人持证，产生一切后果本人概不负责；由此张身份证引起的一切法律责任，本人一概不予承担负责。特此严正声明! 特此声明！