张三（姓名），2010年6月9日（遗失日期）因被盗（声明作废原因）遗失广东省司法厅2010年1月28日（发证机关、发证日期）颁发的律师执业证/律师工作证（证书类型），律师执业证号：（写明具体证号），执业证书流水号：(写明所遗失执业证的流水号)，现声明作废。

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